Zapalenia wywołane przez rzęsistek pochwowy

Zapalenia wywołane przez rzęsistek pochwowy leczy się gałeczkami pochwo­wymi z ichtiolem. Dobre wyniki dają również niektóre przetwory fabryczne, spe­cjalnie w tym celu sporządzane. Nie można jednak zapominać o kąpieli lapisowej, która rozpoczyna postępowanie lecznicze.
Jeśli leczenie przedłuża się, a upławy nie ustępują, konieczne jest doprowadzenie do złuszczenia schorzałego nabłonka pochwy przez pędzlowanie raz na tydzień sześ-ciochlorkiem żelaza na przemian z lapisem, po czym dopiero możemy zastosować jedną z metod wpływających na podniesienie się kwasowości pochwy i usunięcia z niej nieprawidłowej flory bakteryjnej.

Ze względu na ścisły związek między błoną śluzową macicy a jej podłożem mię­snym podział zapaleń macicy na toczące się w jej śluzówce lub mięśniówce jest już zarzucony i obie te sprawy chorobowe omawiane są równocześnie.

Rozpoczynają się one prawie zawsze w błonie śluzowej i proces chorobowy prze­ważnie przechodzi na warstwę mięśniową macicy, jakkolwiek nie da się zaprzeczyć, że w pewnych przypadkach występuje on głównie w błonie śluzowej i z przyczyn praktycznych bywa określany nazwą endometritis, w innych zaś obejmuje przeważnie mięśniówkę macicy i bywa rozpoznawany jako myometritis.

Różnice czynnościowe między trzonem i szyjką macicy uprawniają natomiast w pewnej mierze do odrębnego traktowania zapaleń umiejscowionych albo w jednej, albo w drugiej części tego narządu, niezależnie od ich etiologii bakteryjnej, toksycz­nej, termicznej, chemicznej lub mechanicznej.

Najczęstsze zapalenia tak trzonu, jak szyjki macicy są wywołane przez drobno­ustroje, ale i zapalenia spowodowane przez uraz innego rodzaju także kończą się wtórnym zakażeniem zmienionego chorobowo podłoża. Drobnoustroje chorobo­twórcze dostają się do wnętrza macicy albo z pochwy, co zdarza się w większości przypadków, albo z jajowodów czy też drogą krwi z innych ognisk zakażenia. W grę wchodzą przede wszystkim dwoinki Neissera, przedostające się do górnych dróg rodnych, z chwilą kiedy zostanie usunięty czop śluzu, oddzielający jałową szyjkę macicy od górnej części pochwy (miesiączka, zabiegi chirurgiczne itd.), dalej bakterie ropne, które mogą znaleźć korzystne warunki do rozwoju, szczególnie po porodach i po poronieniach, oraz najrozmaitsze saprofity rozmnażające się na odpowiednim podłożu (gnicie tkanek w przebiegu martwicy mięśniaka, przy rozpadzie nowotwo­rów złośliwych, w przetokach kałowych itd.). Zakażenia prątkami gruźlicy, ma­czugowcami błonicy, krętkami bladymi itp. występują rzadziej. Ze względu na swoisty charakter tych zakażeń będą one omawiane później.

Leczenie biochemiczne zapaleń pochwy

Temperatura użytych do przestrzykiwań płynów nie powinna przekraczać 40° C. Początkowo pochwę należy prze-strzykiwać częściej, trzy lub cztery razy dziennie. Po kilkunastu dniach, a więc kiedy ustąpią ostre objawy schorzenia, można obok przestrzykiwań pochwy sto­sować tampony przepojone gliceryną. Do przestrzykiwań pochwy można też w tym okresie używać roztworów zawierających środki bakteriobójcze, np. protargolu (1 : 100). W celu usunięcia wydzieliny stosuje się również zasypywania ścian pochwy środkami działającymi higroskopijnie, np. glinką.

W ostatnich czasach coraz większe znaczenie zdobywa sobie biochemiczna me­toda leczenia przewlekłych zapaleń pochwy, znamionujących się już tylko upława-mi. Ma ona na celu przywrócenie prawidłowych stosunków fizjologicznych w ścia­nach pochwy i stworzenie z powrotem całego biologicznego urządzenia ochronnego przed zakażeniem. Pierwszym warunkiem jest utrzymanie kwaśności pochwy na odpowiednim poziomie przez wprowadzanie krystalicznego kwasu borowego, kwasu mlekowego lub kwasu salicylowego, z niewielkim dodatkiem środków bakterio­bójczych. Badanie mikroskopowe wydzieliny pochwy poucza nas, w jakim stopniu jej flora bakteryjna ulega zmianie i kiedy dochodzi do usunięcia z pochwy dro­bnoustrojów występujących przy upławach.

Ponieważ wszelkie metody leczenia biochemicznego zapaleń pochwy mają na celu przywrócenie prawidłowych stosunków w tym narządzie, należy przed roz­poczęciem tego rodzaju terapii usunąć schorzałe powierzchowne warstwy nabłonka, pobudzić go do zjędrnienia i żywszego odradzania się oraz zniszczyć lub osłabić niewłaściwą florę bakteryjną. Dokonujemy tego przez 2 — 3% kąpiel lapisową Mengego (patrz leczenie upławów), która rozpoczyna leczenie. Dążąc do utrzymania prawidłowej flory bakteryjnej i prawidłowej kwasowości pochwy wprowadzamy w ciągu następnych 2 — 3 dni do jej sklepień kwas borowy lub salicylowy w postaci krystalicznej, w roztworze lub w postaci elastycznych kulek (globuli vaginales c. 10% acido bórico). Ten sam skutek można by uzyskać wprowadzając do pochwy pałeczki kwasorodne lub drożdże. Niektóre firmy sporządzają już gotowe środki lecznicze zawierające związki, z których pałeczki pochwowe zdolne są wytworzyć kwas mlekowy i które zawierają oprócz tego składniki, wpływające korzystnie na utrzymanie kwasowości na odpowiednim poziomie, niezależnie od ich działania bakteriobójczego. Stosowanie gałek zawierających środki bakteriobójcze, np. ichthyol, acidum tannicum itd., daje również dobre wyniki.
W związku z dodatnim wpływem ciał rujotwórczych na błonę śluzową pochwy, która uległa przerostowi, a nabłonek jej zaczyna wytwarzać większe ilości gliko-genu, stosuje się je w przypadkach zapalenia pochwy u nieletnich dziewczynek. O wyleczeniu sprawy chorobowej dec}fduje nieraz zgrubienie warstwy nabłonkowej ściany pochwy.

Zapalenie wywołane przez grzybki leczy się przemywaniami roztworem subli-matu (0,4—0,5:1000), a następnie pędzlowaniami gliceryny z dodatkiem sody [Rosner).

Bóle kręgosłupa

Kobieta doznaje bólów na końcu kręgosłupa, szczególnie podczas siadania lub wstawania po dłuższym siedzeniu. Okolica kości ogonowych jest wrażliwa na ucisk. Często też występują bóle podczas oddawania stolca i spółkowania. Niekiedy ba­dając chorą przez odbytnicę (wielki palec należy równocześnie włożyć do szpary sromowej) można stwierdzić, iż kość leżąca poniżej rozerwanego stawu da się prze­sunąć ku tyłowi i że brzeg kości leżącej ponad nią da się wówczas wyczuć palcem.

Leczenie jest w większości przypadków zachowawcze, ale może trwać przez całe miesiące. Polega ono na masażu bolesnej okolicy, zastosowaniu czopków lub maści (unguentum salicilicum, unguentum kalii jodati) oraz zapewnieniu choremu stawowi spokoju przez czas dłuższy. Należy zatem zalecić siadanie na poduszce gu­mowej z otworem w środku, tak aby kości ogonowe nie ulegały uciskowi. Dieta lek­ko strawna jest najwłaściwsza. Należy też leczyć zaparcie stolca.

Okaleczenie pochwy. Okaleczenia pochwy są częstym zjawiskiem po porodzie. Niekiedy powstają one podczas spółkowania, zwykle w tylnej ścianie poch­wy lub jej sklepieniu. W tym ostatnim wypadku towarzyszyć im może duże krwa­wienie. Niekiedy następuje nawet rozerwanie sklepienia, co bywa przyczyną zapa­lenia otrzewnej.
Zranienia pochwy zdarzają się również wskutek prób wywołania poronienia przez same chore lub osoby udzielające im pomocy. O wiele rzadsze są skaleczenia pochwy wskutek upadku, postrzału, nabicia się na pal itd.
Odrębną grupę schorzeń stanowią okaleczenia, których powodem jest długo­trwały ucisk główki płodu na ścianę pochwy podczas porodu. Omówione one zostaną w ustępie o przetokach. W związku ze skaleczeniami pochwy, a także macicy należy pamiętać, że w pewnych przypadkach mogą je powodować ciała obce pozostawione w częściach rodnych podczas masturbacji (szpilki do włosów, ołówki itd.).
Leczenie okaleczeń pochwy polega na zatrzymaniu krwawienia i zeszyciu rany w warunkach aseptycznych. Jeśli z jakichkolwiek powodów nie da się założyć szwów, które by tamowały krwawienie, należy zastosować tamponadę pochwy gazą antysep tyczną.

Po stwierdzeniu badaniem przez pochwę lub w razie potrzeby za pomocą wzier­nika ciała obcego w dolnych drogach rodnych należy je usunąć w sposób, który wydaje się najodpowiedniejszy; można nawet zastosować uśpienie. Pozostawienie ich bowiem w pochwie nawet wówczas, kiedy nie mają ostrych brzegów, prowadzi do owrzodzeń, miejscowych stanów zapalnych i odleżyn.

Rak szyjki macicy

Jedynie celowe leczenie rozerwań polega na ich zeszyciu z doprowadzeniem szyjki macicy do pierwotnego kształtu. W wielu przypadkach okazu­je się jednak koniecznością uprzednie wyleczenie nieżytu szyjki. Jajeczka Nabotha nakłuwa się przed wykonaniem zabiegu.

Jakkolwiek tylko obustronne pęknięcie prowadzi do wywinięcia warg części pochwowej, to jednak i jednostronne rozerwanie szyjki może być tak głębokie, że uzasadnia konieczność zabiegu.

Klasyczną operacją stosowaną do dziś dnia celem odtworzenia prawidłowej części pochwowej jest zabieg Operacja ta polega na okrwawieniu brzegów pękniętych warg szyjki i po wycięciu części zbliznowaciałych na zeszyciu ich z sobą.
Szwy zakłada się od górnego kąta rany ku ujściu zewnętrznego kanału szyjki, najpierw po jednej, potem po drugiej stronie (na każdą stronę przypada 3 — 4 szwy). Należy uważać, aby szew objął całą okrwawioną powierzchnię, w przeciwnym bo­wiem razie dochodzi do następowych krwawień, które wymagają zakładania szwów dodatkowych. Do zeszycia rany używa się katgutu.

Płytkie pęknięcia, które nie pociągnęły za sobą wywinięcia warg części pochwo­wej, nie wymagają zeszycia.
Zeszycie szyjki macicy łączy się często z innymi zabiegami chirurgicznymi w tej okolicy, które powstały wskutek urazu (pęknięcia krocza, skaleczenia pochwy). Ze względu na przewlekłe zmiany nieżytowe, które często towarzyszą zastarzałym rozerwaniom szyjki, wykonuje się równocześnie zwykle wyłyżeczkowanie macicy.
Rzadkie i niezupełnie dotąd jasne — ze względu na mechanizm powstawania — są tzw. środkowe uszkodzenia szyjki macicznej. Biorąc pod uwragę etiologiczne tego rodzaju uszkodzenia szyjki określa się je nazwami: 1) przebicie środkowe szyjki (perforatio centralis colli uteri), kiedy dochodzi do wytworzenia się połączenia mię­dzy kanałem szyjki a światłem pochwy bez uszkodzenia ujęcia zewnętrznego przy użyciu siły działającej od światła kanału szyjki macicznej (ruptura centralis colli uteri), kiedy wskutek działania sił wydalających dochodzi do połączenia między światłem pochwy a kanałem szyjki; 3) przetoka szyjkowo-sklepieniowa (fistula cervico-laqueatica), kiedy połączenie między światłem pochwy a kanałem szyjki utrzymuje się czas dłuższy, a stwierdza się je przynajmniej po 6 tygodniach od wy­dalenia jaja płodowego.

Należy podejrzewać, że prawie wszystkie tego rodzaju uszkodzenia szyjki ma­cicznej powstają wskutek prób przerwania ciąży. W wyjątkowych przypadkach środkowego uszkodzenia szyjki przyczyną samoistnego jej pęknięcia może być pa­tologiczne osłabienie szyjki przez trofoblast lub przez jakiś proces chorobowy, po­wodujący niepodatność ujścia zewnętrznego (np. kiła). Zapatrywania niektórych badaczy, tłumaczące samoistne środkowe pęknięcia szyjki anatomicznym lub czyn­nościowym niedokształceniem narządów rodnych, nie wytrzymują krytyki.

Pęknięcia szyjki macicy

Pęknięcia szyjki macicy mogą się stać wrotami zakażenia miedniczej tkanki łącznej, co staje się przyczyną zapalenia mającego skłonność do przecho­dzenia w stan przewlekły.

Objawy. W przypadkach pęknięcia szyjki macicy, nie powikłanych zapale­niem jej śluzówki i mięśniówki, nie stwierdza się żadnych objawów. Ponieważ jednak zapalenie to prawie zawsze towarzyszy rozerwaniu szyjki, objawy jego wysuwają się na plan pierwszy.

Wśród nich najprzykrzejsze są upławy, nieraz bardzo obfite. Nie są cne zależne od miesiączki, chyba że obok nieżytu szyjki istnieje również nie­żyt błony śluzowej trzonu macicy. Chore skarżą się również na głuche bóle i uczucie ucisku w miednicy. Czasami stwierdza się upośledzenie płodności, skłonność do poronień i porodów przedwczesnych. W niektórych przypadkach trafiają się rów­nież obfite krwawienia miesięczne.

Należy przypuszczać, że u kobiet, których szyjka maciczna uległa rozerwaniu, a wargi jej wywinięciu, istnieje pewna skłonność do raka macicy wskutek przewle­kłego drażnienia zdrowych tkanek otoczenia przez bliznę, a także wskutek przewlekłego zapalenia wywi­niętej szyjki. Udowodnienie tej hipotezy jest trudne.

Rozpoznanie rozerwania szyjki macicy jest łatwe, jeśli część pochwowa nastawi się dobrze we wziernikach łyżkowych. Używane w tym celu wzierniki rurkowe — nieraz niedostatecznie szerokie — są nie­odpowiednie, gdyż nie może się ona zmieścić w ich świetle.
Po uchwyceniu kleszczykami każdej z warg części pochwowej z osobna można je odwinąć i szyjkę od­tworzyć w pierwotnym jej kształcie. Wówczas jest rzeczą łatwą ocenić, jak daleko sięga pęknięcie. Czasami jednak zbliznowacenie szyjki jest tak duże, że nie do­puszcza w mniejszym lub większym stopniu do jej uru­chomienia i odwinięcia warg.
Mimo że rozpoznanie pęknięcia szyjki zdaje się nie nastręczać trudności, popełnia się czasami omyłki lecząc to schorzenie jako nieżytową nadżerkę, zapalenie mię­śniówki macicy (ze względu na twardość części pochwo­wej) oraz zapalenie śluzówki szyjki macicy. Ponieważ błona śluzowa części pochwowej w odcinku zwróconym ku światłu pochwy staje się po pewnym czasie nierówna, w niektórych jej miejscach pojawiają się grudki zam­kniętych i powiększonych jajeczek Nabotha, a między
nimi jakby rozpadliny; niektórzy oceniają również ten stan błędnie jako zaczątek raka szyjki macicy.
Badanie szyjki palcami wykazuje prawie zupełny brak ścian bocznych części pochwowej oraz odchylenie od siebie obu jej warg.

Za­palenia skóry

Odmianą przetok pęcherzowo-pochwowych jest przetoka leżąca w sklepieniu przednim (laquear — sklepienie), którą w odróżnieniu od przetok zwykłych, łączą­cych pęcherz moczowy z pochwą, nazywamy przetoką sklepieniową (fístula laqueatica).

Przetoka stanowiąca połączenie między pęcherzem moczowym a powierzchnią ciała ponad spojeniem łonowym (fístula vesicoabdominalis) należy do rzadkości.

W odróżnieniu od wspomnianych tzw. przetoka pępkowa (fístula vesico-umbilicalis) stanowi połączenie między pępkiem i szczytem pęcherza za pośredni­ctwem nie zamkniętego w życiu pozapłodowym przewodu pęcherzowo-pępkowego, którego pozostałością jest ligam, vesicoumbilicale. Z powodu szczególnych warunków anatomicznych i trudności w oddawaniu moczu dochodzi niekiedy u takich kobiet (np. w ciąży) do udrożnienia tego przewodu i wydostania się moczu na zewnątrz przez pępek. Stan taki utrzymuje się dopóty, dopóki istnieje przeszkoda w odpły­wie moczu, a więc dopóki w czasie ciąży pęcherz wraz z rosnącą macicą jest uniesio­ny w górę, a cewka moczowa zwężona, silniej wyciągnięta i napięta.

Przetoki moczowe są zwykle następstwem urazu porodowego, rzadziej skale­czenia lub zniszczenia ściany przewodu moczow7ego przez nowotwory, owrzodzenia lub ropnie.

Najważniejsze z punktu widzenia lekarza-praktyka przetoki poporodowe powsta­ją wskutek długotrwałego ucisku główki płodu na tkanki mieszczące się między nią i spojeniem łonowym. Po oddzieleniu się w ciągu kilku dni części tkanek uległych martwicy powstaje w tym miejscu większy lub mniejszy ubytek, którego umiej­scowienia nie da się z góry określić, ale które odpowiada części najbardziej w czasie porodu uciśniętej. Ponieważ oddzielenie się tkanki uległej martwicy w następstwie ucisku wymaga kilku dni czasu, mocz zaczyna odpływać przez przewód płciowy dopiero w kilka dni po porodzie, w przeciwieństwie do przetok powstałych wskutek zranienia dróg moczowych.

Cechą wspólną wszystkich przetok moczowych jest wypływanie moczu przez pochwę i to stale, jeśli przetoka jest powyżej zwieracza cewki, natomiast przy każdo­razowym oddawaniu moczu, jeśli uszkodzona jest cewka moczowa. W razie istnienia przetok moczowodowych (np. po operacjach) mocz odpływa wprawdzie stale przez pochwę, ale chora może również oddawać dowolnie przez cewkę moczową mocz spływający do pęcherza z drugiej nerki.

Wskutek ciągłego spływania moczu po sromie i udach powstają miejscowe za­palenia skóry, nieraz bardzo trudne do wyleczenia. Najcięższym jednak powikła­niem towarzyszącym temu cierpieniu jest stopniowy rozstrój nerwowy osób zdają­cych sobie sprawę ze wstrętu, jaki muszą budzić w otoczeniu.

RANY I OKALECZENIA PRZYDATKÓW MACICY

Leczenie polega wyłącznie na zeszyciu przetoki. Jeśli nawet pewien odsetek małych przetok kałowych leczy się samoistnie lub nie daje zbyt przykrych obja­wów, to większe przetoki odbytniczo-pochwowe, a przede wszystkim przetoki trwające już pewien czas nadają się tylko do zeszycia.

Przetoki kałowe, stanowiące połączenie między pochwą i wyżej położonymi odcinkami przewodu pokarmowego (fistułae enterovaginales), są zwykle następstwem ciężkiego porodu. Wskutek rozerwania tylnego sklepienia pochwy, które pozo­stało nie rozpoznane, dochodzi czasem do wklinowania się jelita, odleżyny i po­wstania przetoki kałowej.

Przetoki tego typu mogą być również następstwem ciężkich zabiegów opera­cyjnych i skaleczenia ściany jelita (zwyczajnie cienkiego), np. przy wyjmowaniu macicy, oddzielaniu zrośniętej z jelitem torbieli itp. Kał wydobywający się przez tego rodzaju przetoki jest więcej płynny niż w przypadku przetok pochwowo-odbytniczych.

Małe przetoki kałowe ulegają w wielu przypadkach samoistnemu zamknięciu, wielkie muszą być zeszyte. Zwykle konieczne jest otwarcie jamy brzusznej, gdyż ono dopiero pozwala określić, w jakim miejscu przewodu pokarmowego znajduje się przetoka. Po jej zeszyciu rana w sklepieniu pochwy goi się sama.

RANY I OKALECZENIA PRZYDATKÓW MACICY

Cierpienia zdrowych przydatków macicy i to zarówno jajników, jak jajowo­dów zdarzają się na tle urazowym bardzo rzadko. Łatwiej natomiast może przyjść do pęknięcia jajowodu lub jajnika, jeśli w ich obrębie rozwija się jakiś guz, zwłaszcza przylegający do ściany brzusznej. Przede wszystkim są narażone na uraz torbiele jajników, zwłaszcza większych rozmiarów, oraz ciężarny jajowód.

Urazem może być nie tylko uderzenie, kopnięcie, upadek itp., ale również spółkowanie, a nawet badanie lekarskie, próby odprowadzenia guzów uwięzłych w jamie Douglasa oraz zgniecenie ich między palcami. Jeśli przyjdzie do pęknięcia torbieli, zmniejsza się ona znacznie, a nawet zanika.

Narządy płciowe kobiety są dość często siedzibą guzów, które powstają z roz­maitych przyczyn, głównie jednak w przebiegu zmian zapalnych i nowotworo­wych. Zmiany zapalne żeńskich narządów płciowych były już opisane w jednym z poprzednich rozdziałów.

Przetoki kałowe

Badanie lekarskie ma na celu przede wszystkim wyłączenie, czy nie chodzi tu o mimowolne oddawanie moczu bez przetoki. Stwierdzenie otworu w pochwie, drą­żącego do dróg moczowych, rozprasza wszelkie wątpliwości. Niekiedy jednak prze­toka jest tak mała, iż dopiero wstrzyknięcie do pęcherza moczowego przez cewnik odpowiedniego barwnika i przekonanie się, którędy płyn spływa do pochwy, de­cyduje o rozpoznaniu. Jeśli wziernikowanie pęcherza okaże się koniecznością, należy wpierw założyć do pochwy balon gumowy celem chwilowego uszczelnienia dróg moczowych.

Leczenie przetok moczowych jest tylko chirurgiczne. Jakkolwiek zdarza się, że małe przetoki goją się samoistnie lub zamykają się po założeniu na czas dłuższy do pęcherza cewnika gumowego, to jednak większość ich wymaga zeszycia. Do za­biegu operacyjnego i zeszycia przetoki moczowej poporodowej należy przystępować jednak dopiero wówczas, kiedy warunki gojenia się rany są dobre, a więc po ukończe­niu okresu połogowego, najwcześniej w trzy miesiące po rozwiązaniu. Zabieg ten może być bardzo trudny i może wymagać nawet poprawek. Do najniewdzięczniej-szych należy zeszycie przetoki moczowodowo-pochwowej.

Przetoki kałowe

Przetoki kałowe powstają wskutek wytworzenia się nieprawidłowego połączenia prostnicy z pochwą (fistula rectovaginalis) lub z macicą (fistula uterorectalis), lub pochwy czy macicy z wyżej położonymi częściami przewodu pokarmowego (fistula enterovaginalis, fistula enterouterina). Przetoki stanowiące połączenie macicy z kiszką grubą trafiają się rzadko, zwykle w przebiegu raka macicy. Przetoki maciczno-jeli-towe są również nadzwyczaj rzadkie. Najczęstszą postacią tego rodzaju przetok kałowych są natomiast połączenia nieprawidłowe między prostnicą i pochwą.

Przetoki pochwowo-odbytnicze (fistulae rectovaginales) są zwykle następstwem porodu i powstają wskutek działania tych samych czynników co i przy tworzeniu się przetok moczowych, jakkolwiek o wytworzeniu się ich decyduje przede wszystkim uraz, a nie ucisk, a więc rozerwanie przedniej ściany prostnicy. Pęknięcia krocza połączone z przerwaniem ściany prostnicy (III stopnia pęknięcia), źle zeszyte lub źle zagojone stają się często przyczyną powstawania przetok tego rodzaju. Z in­nych urazów pewną rolę w powstawaniu przetok odbytniczo-pochwowych odgry­wa przebicie tylnej ściany pochwy podczas stosunku płciowego, skaleczenie pod­czas zabiegów operacyjnych, wytworzenie się połączenia z odbytnicą wskutek odleżyny wywołanej przez leżące w pochwie obce ciało (krążek) itp.
Znamienną cechą przetok pochwowo-odbytniczych jest niemożność utrzy­mania gazów i stolca, przede wszystkim płynnego. Zanieczyszczenie okolicy sromu może prowadzić do zmian zapalnych na skórze i błonie śluzowej przedsionka pochwy. Niekorzystny wpływ tego schorzenia na stan psychiczny i nerwowy pacjentek jest rzeczą zupełnie zrozumiałą.

Przebicia macicy

Przebicia macicy, które mogą się zdarzyć w czasie przerywania ciąży, są po­wikłaniem o wiele niebezpieczniejszym niż przebicia ściany macicy nieciężarnej, nawet jeśli okaleczenie powstało w warunkach aseptycznych. Z tego powodu w każ­dym przypadku przebicia macicy w ciąży należy otworzyć jamę brzuszną, a dal­sze postępowanie uzależnić od warunków, na jakie natrafiamy w poszczególnym przypadku (Zubrzycki). Odpowiedni zabieg powinien być wykonany możliwie w jak najkrótszym czasie po rozpoznaniu przebicia.
Ponieważ z natury rzeczy przebicia macicy łatwiej dokonać narzędziem o nie­wielkiej średnicy, ograniczenie używania ich podczas wyłyżeczkowania jest ze wszech miar wskazane. Odnosi się to przede wszystkim do zgłębników macicznych i łyże­czek małego kalibru. Rozszerzadłami Hegara należy posługiwać się bardzo ostro­żnie i nie wprowadzać ich daleko poza ujście wewnętrzne. Co więcej, należy uni­kać chwytania na ślepo części jaja płodowego kleszczykami. Przepłukiwanie wnę­trza macicy po zabiegu jest rzeczą najzupełniej zbyteczną. W przypadkach stwier­dzenia spraw chorobowych, które usposabiają do przebicia macicy, ostrożność podczas wyłyżeczkowania lub rozszerzania szyjki jest tym bardziej wskazana.

Dlatego też przystępując do tego rodzaju zabiegów należy sobie w pełni uświadomić stosunki anatomiczne w obrębie miednicy małej i wiedzieć, jak leży i jak jest duża macica. Silne ściągnięcie szyjki macicy ku dołowi jest rzeczą konieczną, gdyż doprowadza zwykle do wyrównania zgięcia trzonu wobec niej w okolicy ujścia wewnętrznego i uła­twia sam zabieg wyłyżeczkowania lub rozszerzenia kanału szyjki. Udostępnienie sobie pola operacyjnego przez należyte rozszerzenie szyjki macicy i wystrzeganie się brutalności w posługiwaniu się podczas zabiegu narzędziami przyczynia się z pewnością do uniknięcia okaleczeń ścian macicy.

Niezależnie od przebicia zupełnego ściany macicy trafiają się czasem okaleczenia, które polegają na wyżłobieniu w mięśniówce tego narządu rany nie mającej po­łączenia ani z jamą otrzewnową, ani z przymaciczem. Okaleczenia tego rodzaju mogą powodować jednak czasem silne krwawienie podczas zabiegu i stać się po­wodem przewlekłych zmian zapalnych po nim.

Zbyt energiczne i zbyt „gruntowne” skrobanie macicy może niekiedy być po­wodem usunięcia nie tylko błony śluzowej, ale i powierzchownych warstw mięś-niówki na większej czy mniejszej przestrzeni. Ponieważ odtworzenie śluzówki jest w takich miejscach niemożliwe, następuje zarośnięcie światła macicy drogą ziarni-nowania. Jest rzeczą zrozumiałą, że zupełne zrośnięcie światła macicy doprowadza do braku miesiączki mimo zachowanej i prawidłowej czynności jajników.

Zatory

Czynnikiem usposabiającym do ich powstania są przebyte urazy porodowe. Nie jest to jednak regułą. Przepukliny pochwowe powstają stopniowo, znane są jednak również przypadki nagłego ich wystąpienia.

Ze względu na rzadkość tego rodzaju przepuklin rozpoznaje się je tylko w około 60% przypadków. Błędy rozpoznawcze są niekiedy powodem ciężkich powikłań, a więc np. nacięcia lub wycięcia przepukliny, ale mogą one również występować i niezależnie od błędów rozpoznawczych (pęknięcie przepukliny i wypadnięcie jelit, powstanie ropniaka w mie­dnicy małej po porodzie, uwięźnięcie przepu­kliny). Najczęstszym powikłaniem tego schorze­nia jest jednak poród.
Przepuklina pochwowa jest cierpieniem naby­tym, pozostającym w związku z urazem poro­dowym. W powstawaniu jej mogą jednak od­grywać pewną rolę także i inne przyczyny, np. puchlina brzuszna, wielkie guzy miednicy małej i jamy brzusznej, ale przede wszystkim słabo rozwinięte mięśnie i powiezie dna miednicy.